FIGO妇癌：非上皮源性卵巢肿瘤天蓝韭

FIGO妇癌：非上皮源性卵巢肿瘤

肿瘤特征如下：

◆ 诊断以原发肿瘤的病理为准;

◆ 广泛的肿瘤切片以排除浸润癌;

◆ 预后非常好，10年生存率约95%;

◆ 源于交界性肿瘤的侵袭性癌，过程隐匿，对铂化疗反应差;

◆ 观察到腹膜种植灶的自发消退;

◆ 早期，浆液性，年大叶赤榕轻患者预后好;

◆ 尽管初次剖腹探查后有大块残留者预后较差，但死亡率很低;

◆ 种植在大网膜或远处部位者更容易早期复发，尽管广泛采用细胞毒性药物化疗，但缓解率较低。

死亡原因包括：肿瘤导致的并发症(如小肠梗阻)或治疗的并发症，很少死于恶性进展。主要的治疗方法是分期手术和肿瘤细胞减灭术。对于I期患者希望保留生育功能者，如果探查对侧卵巢正常，可行患侧输卵管卵巢切除术。如果只有一个卵巢或双侧卵巢囊肿，可考虑卵巢部分切除或卵巢囊肿切除术。对于无生育要求的其他患者，推荐采用全子宫及双侧输卵管卵巢切除术，有转移者应行彻底的肿瘤细胞减灭术。

交界性肿瘤患者不论任何期别均应行手术治疗，少部分浸润性种植的患者可能得益于化疗，但对化疗的反应不可预测，一般要远低于高级别浆液性癌。短期复发并具有高级别浸润性癌者可能从化疗中获益。

如患者为晚期复发，应考虑行二次肿瘤千日红细胞减灭术，发现浸润性种植者需辅助化疗。交界性肿瘤的随访同上皮性癌，但间隔可适当延长，保留卵巢者至少每年一次行超声检查。C级证据

2、颗粒细胞瘤的处理

颗粒细胞瘤占性索间质肿瘤的70%，占所有卵巢肿瘤的3%-5%，分为幼年型和成人型。由于颗粒细胞瘤可分泌大剂量雌激素，幼年型患者可出现性早熟，而成人型可出现绝经后流血，多数患者初诊为I期，高峰发病年龄为绝经后前十年。

颗粒细胞瘤进展缓慢(倾向晚期复发)，最重要的预后因子是分期，其他预后因素包括：年龄，肿瘤大小和组织学类型。发生转移时，肿瘤细胞减灭术是主要治疗方法。如果患者年轻，肿瘤局限于一侧卵巢，可考虑保留生育功能。

由于本病罕见，进展缓慢，目前缺乏前瞻性研究。没有证据表明辅助化疗或放疗可改善患者的预后，对于高风险的I期患者(肿瘤直径>10cm，囊壁破裂，多个核分裂相)术后辅助化疗的价值尚不确定。铂化疗用于晚期或复发的患者，总体缓解率为63%-80%。

临床随访：初诊时卵巢颗粒细胞瘤患者如果血清抑制素B和/或抗苗勒管激素(AMH)水平升高，二者可以作为监测病灶残留或复发的可靠标志物，绝经后妇女血清抑制素B是一定价值。C级证据

3、恶性生殖细胞肿瘤

是起源于胚胎性腺的原始生殖细胞，包括多种组织学类型，发病率低，既往预后较差。使用铂化疗后成为治愈率最高的肿瘤。

3.1 临床表现

发病的高峰年龄是10-30岁，症状按出现的频率高低排序如下：

◆ 急性腹痛

◆ 慢性腹痛

◆ 无症状腹部肿块

◆ 异常出血

◆ 腹胀

3.2 病理学分类

组织学类型是决定预后和化疗方案的重要因素，具体分类：

◆ 无性细胞瘤

◆ 胚胎性癌

◆ 多胚瘤

◆ 畸胎瘤(未成熟，成熟伴癌[鳞状细胞癌、类癌、神经外胚层癌、恶性甲状腺癌等])

◆ 胚外分化(绒癌;内胚窦瘤[卵黄囊瘤])

3.3 诊断、分期和手术治疗

卵鞘冠菊巢生殖细胞肿瘤分期类似上皮癌，虽然分期系统用于男性可能更加有用，无性细胞瘤在睾丸癌中等同于精原细胞瘤，对铂化疗及放疗都很敏感，无论任何分期治愈率很高。肿瘤的侵袭性取决于组织学类型，侵袭性最强的是内胚窦和绒毛膜癌，但通过联合化疗，治愈率都很高。

大多数患者即便是晚期，也可通过化疗治愈，所有期别的生殖细胞肿瘤均可接受保守性手术，要仔细探查，可疑部位取活检，子宫和对侧卵巢可完整保留，不建议卵巢楔形切除(可造成不孕)，保守性手术患者即使接受辅助化疗，仍有一定妊娠率，并无产科不良结局或后代出现后遗症的报道。

初次手术没有完全切除和原发肿瘤中含畸胎瘤成分的患者，二次手术切除残余病灶可能获益，如果不切除成熟畸胎瘤结节仍会继续生长。

3.4 无性细胞瘤术后治疗及随访

IA期患者术后可选择观察，复发率低，复发后治愈率高，病变超出卵巢者应辅助化疗。虽然放疗有效，但可造成卵巢损伤，长期副作用大，现已很少使用。

IA期无性细胞瘤患者随访观察，该方案基于Patterson等和Dark等。对男性精原细胞瘤患者的随访研究结果。这个随访方案的作用并未在随机试验中得到验证。

3.4.1 无性细胞瘤的化疗

该肿瘤对化疗非焰红杜鹃常敏感，即便是晚期患者治愈率高。推荐疗方案如下：

BEP方案：3周/3程，如果去掉博莱霉素PE应用4程，注意博来霉素多种使用方法。

依托泊苷(E)100 mg/m2 /d ivdrip×5d

顺铂(P)20 mg/m2 ivdrip×5d

博来霉素(B)30 000 IU iv/im 1/8/15d×12w(注：博莱霉素剂量为国际单位)。

当残留灶较大时建议应用BEP方案3-4程。B级证据

该类肿瘤最佳随访方案尚未确定，随访的频率和内容还有争议，一般按前述方案随访。化疗后的患者复发风险小，可适当减少CT检查频率。每次随访应包括病史、体格检查和肿瘤标志物检查。未接受化疗的患者应密切随访，其中90% 2年内复发，绝大多数可成功治愈。D级证据

3.5.2 非无性细胞瘤的术后管理和随访

该类患者即使晚期化疗疗效满意，IA期G1-2未成熟畸胎瘤患者预后良好，保守性手术后可观察，对于这些患者术后辅助化疗是否改善生存尚有争议。其余非无性细胞瘤和更高期别、更高级别的未成熟畸胎瘤应接受辅助化疗。

推荐方案是BEP方案(见前)，预后较好者推荐3程，较差者给予4程。BEP化疗后复发的患者应用二线方案化疗，如：紫杉醇–异环磷酰胺–顺铂(TIP)仍可达到持久的缓解。部分患者可考虑大剂量化疗，同时自体骨髓移植。化疗后未成熟畸胎瘤的残余灶可能完全是成熟成分，这些病灶可继续生长，化疗结束后应切除。B级证据

所有患者应该检测乳酸脱氢酶(LDH)、甲胎蛋白(AFP)，和人促性腺激素(β-HCG)来监测治疗反应。接受化疗的患者可参照无性细胞瘤随访方法，内容包括：病史、体格检查和肿瘤标志检查，必要时行CT或MRI检查。复发多见于2年内。D级证据

4、卵巢肉瘤

卵巢肉瘤罕见，主要发生在绝经后妇女，准确诊断和区分其他类型的卵巢癌非常重要，总体预后极差。卵巢肉瘤分2种类型：恶性混合性苗勒管瘤(MMMTs)和癌肉瘤(由癌和肉瘤两种成分组成)。大多数研究者认为MMMTs是单克隆起源，应和高级别上皮癌一样对待和处理，肉瘤成分来自癌或干细胞的不同分化，应视为化生性癌。卵巢肉瘤又分为多种组织学亚型，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤，横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤、和脂肪肉瘤等。

早期MMMTs患者预后稍好，但总体预后极差，手术治疗原则同盆腔高级别浆液性癌，术后应辅助铂类化疗，随访方案同上皮性癌。

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